Community Isolation Home Isolation Hotel Isolation ประกันโควิด โควิด-19

คปภ. ออกคำสั่ง กรณีจ่ายเคลมประกันโควิด HI-CI-Hotel Isolation

คัดลอก URL แล้ว

ประเด็นน่าสนใจ

  • ก่อนหน้านี้ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI , CI และ Hotel Isolation ไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันได้
  • ล่าสุดทาง คปภ. เผยจากการประชุมร่วม ได้ข้อสรุป บริษัทประกันภัย ยอมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัย
  • พร้อมออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 เพื่อให้เป็นทิศทางเดียวกัน สำหรับบริษัทประกันภัย กรณีประกันโควิด

ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า ตามที่สำนักงาน คปภ. ได้จัดการประชุมหารือร่วมกัน 4 ฝ่าย คือ สำนักงาน คปภ. สมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย สมาคมโรงพยาบาลเอกชน เมื่อวันที่ 11 มีนาคม 2565

เพื่อหาแนวทางลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดที่เข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation แต่ไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันได้

เนื่องจากเงื่อนไขกรมธรรม์ที่ตกลงกันในขณะทำสัญญาในการเคลมค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวัน จะต้องเป็นกรณีผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลเท่านั้น ไม่ได้รวมถึงกรณีที่ป่วยและพักรักษาตัวแบบ HI , CI หรือ Hotel Isolation และไม่มีการคิดเบี้ยประกันภัยสำหรับความคุ้มครองในลักษณะนี้ไว้

ซึ่งรูปแบบการรักษาตัวแบบ HI , CI หรือ Hotel Isolation เกิดขึ้นภายหลังจากที่มีการกำหนดเงื่อนไขกรมธรรม์แล้ว โดยกระทรวงสาธารณสุขมีความเห็นให้ขยายคำจำกัดความของสถานพยาบาลให้คลุมไปถึงการรักษาใน HI , CI หรือ Hotel Isolation ด้วยเหตุผลเฉพาะ เพื่อการบริหารจัดการในเชิงสาธารณสุข แต่การขยายคำจำกัดความดังกล่าว ไม่ส่งผลทางกฎหมายให้เป็นการขยายความคุ้มครองที่บริษัทประกันภัยได้ออกไปตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีอยู่เดิมและที่คู่สัญญาตกลงกันแต่แรก

อย่างไรก็ตาม เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนและลดผลกระทบที่เกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัย สำนักงาน คปภ. ได้หารือกับภาคธุรกิจประกันภัยและภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง ซึ่งตระหนักถึงสภาพปัญหาดังกล่าว จึงตกลงให้อนุโลมจ่ายในบางกรณีที่จำเป็นสำหรับพักรักษาตัวแบบ HI , CI แม้ว่าจะอยู่นอกเหนือจากที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์และไม่ได้คำนวณค่าเบี้ยประกันเพิ่มเติมก็ตาม

โดยบริษัทประกันภัยยอมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ CI ตามเงื่อนไขที่ได้ประชุมตกลงร่วมกัน 4 ฝ่าย ตามที่มีการเผยแพร่ข่าวผลการประชุมให้สาธารณชนได้รับทราบไปแล้วก่อนหน้านี้

คปภ. ออกคำสั่งใหม่ ให้เป็นแนวทางเดียวกัน

ดังนั้นเพื่อให้แนวทางปฏิบัติดังกล่าวเป็นไปในทิศทางเดียวกันและมีผลบังคับใช้อย่างเป็นรูปธรรม สำนักงาน คปภ. จึงได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัย สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย แบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation

สำหรับบริษัทประกันชีวิต และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัย สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย แบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย

ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ. ได้มีหนังสือแจ้งบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ให้ถือปฏิบัติไปในทิศทางเดียวกันแล้ว เมื่อวันที่ 16 มีนาคม 2565

คำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 มีเนื้อหาสาระสำคัญดังนี้

  • 1. ให้มีผลใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจาก
    นายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองและกรมธรรม์ประกันภัยยังมีผลใช้บังคับสำหรับการใช้สิทธิเรียกร้อง ตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564 จนถึงวันที่ 16 พฤษภาคม 2565
  • 2. ในคำสั่งนี้ “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” หมายความว่า สถานที่ที่ตั้งขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ระหว่างรอเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือผู้ป่วยที่มีอาการน้อยหรืออาการดีขึ้นแล้ว

หลังเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือสถานที่รัฐจัดให้แล้วอย่างน้อยสิบวันหรือตามระยะเวลาที่กรมการแพทย์หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด และจำหน่าย เพื่อรักษาต่อเนื่องที่พำนักของผู้ป่วย โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาลหรือเป็นไปตามที่หน่วยงาน ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ดังต่อไปนี้

  • 2.1 Home Isolation ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
  • 2.2 Hotel Isolation ได้แก่ โรงแรมตามกฎหมายว่าด้วยโรงแรม หอพักตามกฎหมายว่าด้วยหอพัก อพาร์ตเมนท์ หรือสถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุน บริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด
  • 2.3 Community Isolation ได้แก่ หมู่บ้าน วัด โรงเรียน ที่พักคนงานก่อสร้าง หรือ สถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด และ“กรมธรรม์ประกันภัย” หมายความว่า กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม หรือบันทึกสลักหลัง ข้อตกลงคุ้มครอง หรือเอกสารแนบท้าย ที่ให้ความคุ้มครองโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม
  • 3. ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย กรณีดังต่อไปนี้
  • 3.1 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาพยาบาล ตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย
  • 3.2 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย และไม่เกินจำนวนหนึ่งหมื่นสองพันบาท
  • 3.3 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ทั้งสองกรณี ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่ายซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก
    หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ให้บริษัทอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย กรณีเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย และไม่เกินจำนวนหนึ่งหมื่นสองพันบาท
  • 4. ค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ทั้งนี้ จำกัดเฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเท่านั้น
  • 5. ให้บริษัทจ่ายค่าใช้จ่ายชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครอง
    ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ และเข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย โดยมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้
  • 5.1 มีเอกสารการตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจ
    หาเชื้อได้ จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยวิธี RT-PCR
  • 5.2 ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง และไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ดังต่อไปนี้ อายุมากกว่าหกสิบปี โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ โรคไตเรื้อรัง (CKD) โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม.) ตับแข็ง ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม. ทั้งนี้ให้บริษัทอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ดังกล่าวข้างต้น ไม่เกินสิบสี่วันนับแต่วันที่มีเหตุข้างต้น

ทั้งนี้ สถานพยาบาล หมายความว่า โรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และ โรงพยาบาลสนาม แต่ไม่หมายความรวมถึง สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย

  • 6. เปิดช่องให้บริษัทสามารถพิจารณาจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควรนอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งนี้กำหนด

“การออกคำสั่งนายทะเบียนดังกล่าวเป็นการอนุโลมจ่ายเพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยที่ตกลงกันไว้ไม่ได้รวมถึงกรณี HI , CI หรือ Hotel Isolation ทั้งนี้ เพื่อวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจนให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน ทำให้ช่วยลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดแล้วเข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation ซึ่งการออกคำสั่งนี้เป็นผลจากข้อยุติในการประชุมหารือกับภาคธุรกิจประกันภัย จึงขอให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติอย่างเคร่งครัดด้วย” เลขาธิการ คปภ. กล่าวในตอนท้า


แท็ก: NEWS , , , , ,
WRITER

RELATED

สธ.ยัน “ฟาวิพิราเวียร์” รักษาโควิดได้ผล ช่วยอาการดีขึ้น 79%

สธ.ยัน “ฟาวิพิราเวียร์” รักษาโควิดได้ผล ช่วยอาการดีขึ้น 79%

กระทรวงสาธารณสุข เผย “ยาฟาวิพิราเวียร์” มีประสิทธิภาพ ช่วยผู้ป่วยโควิด 19 อาการดีขึ้น 79% ย้ำการจัดหายามารักษาในภาวะโรคมีการระบาด ต้องคำนึงถึงหลายปัจจัย

ศบค. เคาะแล้ว!! เล่นน้ำสงกรานต์ในพื้นที่ควบคุมได้ ห้ามประแป้ง-ปาร์ตี้โฟม

ศบค. เคาะแล้ว!! เล่นน้ำสงกรานต์ในพื้นที่ควบคุมได้ ห้ามประแป้ง-ปาร์ตี้โฟม

ศบค. ชุดใหญ่เห็นชอบขยายระยะเวลา พ.ร.ก.ฉุกเฉินฯ อีก 2 เดือน เพื่อควบคุมสถานการณ์โควิด-19

สถานการณ์โควิด-19 วันนี้ (17 มี.ค.) ยอดรวม PCR, ATK ยังเกิน 4 หมื่นราย

สถานการณ์โควิด-19 วันนี้ (17 มี.ค.) ยอดรวม PCR, ATK ยังเกิน 4 หมื่นราย

สถานการณ์ภาพรวมในวันนี้ ยอดรวม PCR และ ATK วันนี้ ยังสูงกว่า 4 หมื่นราย ยอดผู้ป่วยโควิด-19 จาก PCR +25,456 ราย และ…

สบส. – ตำรวจ ทลายเครือข่าย ‘ขายใบรับรองโควิดปลอม’

สบส. – ตำรวจ ทลายเครือข่าย ‘ขายใบรับรองโควิดปลอม’

กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ พร้อมตำรวจ ทลายเครือข่ายขายใบรับรองผลตรวจโควิดปลอม พร้อมรวบผู้ต้องหา 3 ราย เบื้องต้นสั่งฟันโทษใน 4 ข้อหา ทั้งปลอมเอกสาร ปลอมเครื่องหมายแลป และหมอเถื่อน

UCEP Plus หลักเกณฑ์การรักษา ‘โควิด-19’ แบบใหม่ ที่ทุกคนควรรู้

UCEP Plus หลักเกณฑ์การรักษา ‘โควิด-19’ แบบใหม่ ที่ทุกคนควรรู้

ตั้งแต่วันที่ 16 มี.ค.65 เป็นต้นไป ทางกระทรวงสาธารณสุข ปรับมาใช้ระบบ UCEP Plus ในการรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ตามสิทธิ์ต่าง ๆ

ผู้เสียหายร้อง ประกันโควิด “เจอ จ่าย ไม่จบ”

ผู้เสียหายร้อง ประกันโควิด “เจอ จ่าย ไม่จบ”

ผู้เสียหายจาก ประกันโควิด รวมตัวบุก คปภ. เรียกร้อง บริษัทประกัน จ่ายสินไหม หลังเบิกจ่ายไม่ได้นานกว่า 1 เดือน ด้าน คปภ.ยืนยัน พิทักษ์สิทธิประชาชนเต็มที่

สธ.พบสัดส่วนโอมิครอน BA.2 เพิ่มขึ้น ถอดรหัสพบ 4 รายเข้าข่าย BA.2.2

สธ.พบสัดส่วนโอมิครอน BA.2 เพิ่มขึ้น ถอดรหัสพบ 4 รายเข้าข่าย BA.2.2

กระทรวงสาธารณสุข เผย โควิด 19 ในประเทศไทยเป็น “โอมิครอน” 99.7% สัดส่วน BA.2 เพิ่มขึ้นจาก 52% เป็น 68%

เปิดหลักเกณฑ์การใช้สิทธิ UCEP Plus สำหรับผู้ป่วยโควิด-19

เปิดหลักเกณฑ์การใช้สิทธิ UCEP Plus สำหรับผู้ป่วยโควิด-19

กระทรวงสาธารณสุข เผย เริ่มสิทธิ UCEP Plus สำหรับผู้ป่วยโควิด 19 วันที่ 16 มีนาคมนี้ หลัง ครม.เห็นชอบหลักเกณฑ์เบิกจ่าย ผู้ป่วยสีเหลืองสีแดงตามเกณฑ์ที่สพฉ.กำหนด เข้ารักษาได้ทุกที่

X