ได้มีการปรับอัตราค่าบริการทางการแพทย์ ปี 2563 ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคม ซึ่งปัจจุบันมีจำนวน 242 แห่ง แบ่งเป็นสถานพยาบาลของรัฐ 163 แห่ง และสถานพยาบาลเอกชน 79 แห่ง เพื่อให้ผู้ประกันตนได้เกิดความมั่นใจในการรับบริการทางการแพทย์ ซึ่งในการปรับอัตราค่าบริการทางการแพทย์ ปี 2563 ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคมในครั้งนี้ ได้ประมาณการค่าใช้จ่ายกรณีค่าบริการทางการแพทย์ โดยเฉลี่ยอัตรา 3,959 บาท /คน/ปี
1. ค่าบริการทางการแพทย์ที่เหมาจ่ายให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญา
1.1 กรณีเหมาจ่าย ให้แก่สถานพยาบาลตามจำนวนผู้ประกันตนที่ขึ้นทะเบียน อัตรา 1,640 บาท/คน/ปี
1.2 กรณีผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW มากกว่าหรือเท่ากับ 2) อัตรา 746 บาท/คน/ปี
1.3 กรณีผู้ป่วยนอก ที่สถานพยาบาลต้องมีภาระการรักษาผู้ประกันตนป่วยด้วยโรคเรื้อรังอัตรา 453 บาท/คน/ปี รวมจ่ายให้สถานพยาบาลคู่สัญญา อัตรา 2,839 บาท/คน/ปี
2. ค่าบริการทางการแพทย์นอกเหนือเหมาจ่าย
แยกกรณีอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์บำบัดรักษาโรค การรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง การบำบัดทดแทนไต ค่ายานอกบัญชียาหลัก จ(2) ค่ายาต้านไวรัส ค่ายามะเร็งและรังสีรักษา กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก กรณีเปลี่ยนกระจกตา กรณีปลูกถ่ายอวัยวะ กรณีทันตกรรม (อุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูด ฟันเทียม) กรณีส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ค่าบริการฝากครรภ์ กรณีค่ารักษาพยาบาลสูงเกิน 1 ล้านบาท ค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้พิการที่เป็นผู้ประกันตน
การปรับอัตราค่าบริการทางการแพทย์ในครั้งนี้ เหตุจากสำนักงานประกันสังคมมีผู้ประกันตนที่สูงอายุเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลสูงขึ้นด้วย นอกจากนี้ภาวะเงินเฟ้อ อัตราค่าแรงที่เพิ่มขึ้น ตลอดจนการใช้เทคโนโลยีและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีราคาสูงขึ้น ทำให้ต้นทุนในการรักษาเพิ่มขึ้น เพื่อไม่ให้สถานพยาบาลคู่สัญญาต้องรับภาระค่าใช้จ่าย และให้การดูแลผู้ประกันตนที่มีประสิทธิภาพ สร้างความมั่นใจในการรับบริการทางการแพทย์ คณะกรรมการประกันสังคม และที่ปรึกษา (ชุดที่ 13) จึงมีมติเพิ่มค่าบริการทางการแพทย์
